Einsichtsrecht in Krankenunterlagen

1. Ärztliche Dokumentationspflicht
In Deutschland besteht eine ärztliche Dokumentationspflicht.
Nach dieser sind alle Umstände zu dokumentieren, die nach dem geltenden medizinischen Standard für die Diagnose und Therapie wesentlich sind und deren Niederschrift und Verwahrung für die medizinische Betreuung eines Patienten erforderlich sind.

Zu dem Inhalt und dem Umfang der ärztlichen Dokumentationspflicht existiert umfangreiche Literatur. Ferner wurde dieses Thema in einer Vielzahl gerichtlicher Entscheidungen abgehandelt.
Grundlegend wird danach gelten können, dass sich die ärztliche Dokumentationspflicht auf die wichtigsten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen erstreckt. Überdies muss die ärztliche Dokumentation die wesentlichen Daten des Behandlungsverlaufs enthalten.

Ob in diesem Zusammenhang auch negative Befunde zu dokumentieren sind, hängt von den Umständen des Einzelfalles ab.

2. Das Einsichtsrecht des Patienten in die Krankenunterlagen
Grundsätzlich gilt, dass für den Patienten ein Einsichtsrecht besteht. 
Dieses Einsichtsrecht kann sich entweder aus dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht nach Art. 2 GG ergeben oder aber auf vertraglicher Grundlage nach § 810 BGB entstanden sein. 

Das Einsichtsrecht besteht jederzeit und damit auch außerhalb eines Rechtsstreits.

3. Umfang und Art des Einsichtsrechts
Das Einsichtsrecht bezieht sich auf Aufzeichnungen über objektive physische Befunde und Berichte über Behandlungsmaßnahmen.
Hieraus folgt, dass das Patienteneinsichtsrecht nicht Bestandteile der Krankenunterlagen erfasst, die persönliche Wertungen des Arztes enthalten.

Diese Einschränkung hat beispielsweise bei einer psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlung auf das Einsichtsrecht Einfluss. Dieses beschränkt sich eben nur auf die objektiven Befunde.

Das Patienteneinsichtsrecht wird beispielsweise dadurch realisiert, dass die von dem Einsichtsrecht betroffenen Unterlagen durch den Arzt als Kopien gegen Kostenerstattung zur Verfügung gestellt werden. 
Nach der Judikatur soll ein Anspruch auf Zusendung von Original-Krankenunterlagen grundsätzlich nicht bestehen.
Die Einsichtnahme selbst kann auch über einen Rechtsanwalt vorgenommen werden.

Im Zusammenhang mit dem allgemeinen Einsichtsrecht besteht keine allgemeine umfassende Auskunftspflicht des Arztes oder der medizinischen Einrichtung. Diese Einschränkung betrifft beispielsweise einen möglichen Anspruch auf Aufschlüsselung von Abkürzungen oder Kürzel für medizinische Fachausdrücke, Mitteilung der Privatanschrift der behandelnden Ärzte, Bekanntgabe der Haftpflichtversicherung des Arztes und ähnliches.

Das Einsichtsrecht eines Patienten endet nicht mit dessen Tod.
Bei Vorliegen eines besonderen Interesses, welches von den Erben oder aber nächsten Angehörigen darzulegen ist, steht diesem Personenkreis auch ein Einsichtsrecht zur Verfügung.

4. Die Geheimhaltung von Krankenunterlagen
Da in den Krankenunterlagen Tatsachen aus dem persönlichen Lebensbereich des Patienten dokumentiert werden, unterliegen diese Angaben der beruflichen Schweigepflicht. Demnach dürfen diese Erkenntnisse nicht unbefugt offenbart werden.

Die Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht führt zur Strafbarkeit nach § 203 StGB.
Von dieser Verschwiegenheitspflicht sind nicht nur die Ärzte betroffen.
Nach dem Sozialgeheimnis hat jedermann einen Anspruch darauf, dass ihn betreffende Sozialdaten von den Leistungsträgern beispielsweise nicht unbefugt genutzt werden.
Ein Verstoß hiergegen führt zu Sanktionen.
Demnach wird das Einsichtsrecht in Krankenunterlagen durch die einschlägigen Regelungen zur Handhabung der Berufs- und Sozialgeheimnisse beschränkt. 

Das Behandlungsverhältnis

In Deutschland kann ein Patient Arzt und Krankenhaus grundsätzlich frei wählen kann. Der Patient darf auch nach Behandlungsbeginn zu einem anderen Arzt oder in eine andere medizinische Einrichtung wechseln.
Unabhängig davon, ob ein Kassen- oder Privatpatient behandelt wird, stellt sich der der Behandlung zugrunde liegende Vertrag als Dienstvertrag dar.
Hieraus folgt, dass der Arzt lediglich die Dienstleistung nicht aber einen Heil- oder Behandlungserfolg schuldet (u.a. BGH, NJW 1975, 305; OLG Brandenburg, OLGR 2005, 489, 493; OLG Frankfurt, NJW-RR 2005, 701, 702; u.A.). 

a) Behandlungsvertrag mit Privatpatient

Bei einem Privatpatienten kommt ein ärztlicher Behandlungsvertrag grundsätzlich dadurch zustande, dass der Patient den Arzt mit seiner Behandlung beauftragt und der Arzt diese Behandlung übernimmt. 
Für einen Privatpatienten gilt grundlegend, dass dieser durch den Arzt als Selbstzahler in Anspruch genommen werden kann.
Neben dem Privatpatienten haftet der mit diesem zusammenlebende Ehegatte nach § 1357 BGB für dessen Behandlungskosten, wenn sich der materielle Behandlungsaufwand im üblichen Familienrahmen hält (vgl. BGH, NJW 1992, 909). 
Allerdings wird die Mithaftung des Ehegatten durch den Eintritt einer privaten Krankenversicherung oder einer anderen Krankenkasse ausgeschlossen (BGH a.a.O.). 

Eine Haftung des Ehegatten greift auch dann nach § 1357 BGB nicht, wenn die ärztliche Behandlung – sei sie auch medizinisch indiziert und unaufschiebbar – die wirtschaftlichen Verhältnisse und finanziellen Möglichkeiten der Familie überschreiten (vgl. OLG Saarbrücken, NJW 2001, 1798). 

b) Behandlungsvertrag mit Kassenpatient

Ebenso wie beim Privatpatienten kommt ein privatrechtlicher Vertrag mit dem Vertragsarzt der Krankenkasse mit der Übernahme der Behandlung zustande. 
Es entsteht ein Vertragsverhältnis des Patienten zum Vertragsarzt, der Krankkasse und der Kassenärztlichen Vereinigung.
Damit sind an einem Vertragsverhältnis letztlich vier Parteien beteiligt. Die gesetzliche Krankenkasse ist insoweit dem Patienten aus einem öffentlich-rechtlichen Versicherungsverhältnis zur ärztlichen Versorgung verpflichtet.
Die gesetzliche Krankenkasse bindet über die Kassenärztliche Vereinigung Vertragsärzte, die sich zur Kassenärztlichen Vereinigung in einem öffentlich-rechtlichen Mitgliedsverhältnis befinden. 
Dieses Mitgliedsverhältnis verpflichtet den Vertragsarzt, gemäß des festgelegten Leistungsrahmens tätig zu werden. Der Vertragsarzt erwirbt auf diese Weise einen Honoraranspruch gegen die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung. 
Der Kassenpatient ist in der Wahl des Vertragsarztes frei. Er tritt zum Vertragsarzt in eine privatrechtliche Beziehung nach dem Dienstvertragsrecht.
Hieraus folgt, dass der Patient gegenüber dem Arzt eigene Haftungsansprüche nach dem Privatrecht einfordern kann.
Der Honoraranspruch des Vertragsarztes der kassenärztlichen Vereinigung richtet sich gegen die Kassenärztliche Vereinigung, es sei denn, dass die Krankenkasse des Patienten für die Behandlung nicht eintrittspflichtig ist (BGH, NJW 2000, 34, 29). 

Für die Durchsetzung eines Honoraranspruchs des Vertragsarztes gegenüber der kassenärztlichen Vereinigung ist das Sozialgericht zuständig (BGH, NJW 2000, 34, 29).

Patienten, die in gesetzlichen Krankenkassen freiwillig versichert sind, können von ihrer Krankenkasse die Kostenerstattung der Behandlungskosten fordern, die die Krankenkasse aufgrund von Verträgen mit der kassenärztlichen Vereinigung als Sachleistung an den Vertragsarzt erbringen müsste. 
Im Falle dieser Kostenerstattung kann der Arzt eine Leistungsvergütung verlangen, die über die mit der Kassenärztlichen Vereinigung ausgehandelten Beträge hinausgeht. Es kommt dann eine Vergütung des Arztes nach GOÄ oder GOZ in Betracht, für die der jeweilige Patient haftet. 

Die stationäre Krankenhausbehandlung von Kassenpatienten gestaltet sich ähnlich. 
Zwischen den Krankenkassen und ihren Landesverbänden einerseits und den zur Krankenhauspflege zugelassenen Krankenhäusern andererseits bestehen öffentlich-rechtliche Rahmenverträge, in welchen die Abrechnung der Behandlungskosten festgelegt sind. 
Das Behandlungsverhältnis zwischen Kassenpatient und dem Krankenhausträger kommt als privatrechtlicher Dienstvertrag zustande, wobei sich der Honoraranspruch des Krankenhausträgers grundsätzlich gegen die Krankenkasse richtet. 
Nach OLG Saarbrücken, NJW 2001, 1798, 1799 darf der gesetzlich krankenversicherte Patient, der in einem Krankenhaus aufgrund einer kassenärztlichen Einweisung behandelt wird, darauf vertrauen, nicht mit den Kosten der Behandlung belastet zu werden.
Allerdings endet die Übernahmepflicht der Krankenkasse mit dem Ende der Kostenübernahme. Dieser Zeitpunkt wird bei Wegfall der Behandlungsbedürftigkeit oder bei Fehlen einer hinreichenden Erfolgsaussicht für die Behandlung eintreten. Grundsätzlich ist der Patient hierüber zu informieren. 
Bleibt der Patient dennoch im Krankenhaus, so muss er die stationäre Betreuung zu den üblichen Pflegesätzen selbst bezahlen. Es kommt dann ein eigenständiger Vertrag zwischen dem Patienten und dem Krankenhausträger zustande (BGH, NJW 2000, 3429).

c) Ausnahmen

Sofern der Patient weder privat noch gesetzlich krankenversichert ist und auch nicht Anspruch auf Sozialhilfe hat, ist er selbst vertraglicher Kostenschuldner gegenüber dem Arzt bzw. dem Krankenhausträger (vgl. OLG Saarbrücken, NJW 2001, 1798).

Freie Arztwahl

Grundsätzlich steht es jedem Patienten frei, den Arzt seines Vertrauens zu wählen. Hierbei kann es bei Kassenpatienten zu Einschränkungen kommen, da Ärzte kassenärztlich zugelassen sein müssen und überdies an Absprachen zum Honorar gebunden sind, die öffentlich-rechtlich vereinbart worden sind. 
Den insoweit auftretenden Einschränkungen kann ein Patient dadurch entgegenwirken, dass er mögliche Mehrkosten selbst zahlt oder aber eine zusätzliche Absicherung selbst schafft.

Es steht dem Patienten frei, eine Zweitmeinung einzuholen. Nach der Charta soll der Arzt derartiges nicht ablehnen. Er hat die Behandlungsunterlagen dem dann mitbehandelnden Arzt zu übermitteln. 

Die Qualität der medizinischen Behandlung

Unabhängig davon, ob ein Kassen- oder ein Privatpatient zu behandeln ist, hat jeder Patient ein Recht darauf, nach dem gesicherten und anerkannten Standard der medizinischen Wissenschaft behandelt zu werden.
Die Qualität des Erkenntnisstandes beurteilt sich nach Zeitpunkt der Durchführung der Behandlung (BGH, NJW 2004, 1452). 
Es ist damit die Verpflichtung des Arztes begründet, beispielsweise einen Facharzt hinzuzuziehen, wenn die eigenen Kenntnisse oder Fertigkeiten zu einer entsprechenden Diagnose oder Therapie nicht hinreichen.
Insoweit eintretende Fehlhandlungen des Arztes werden unter dem Gesichtspunkt des Übernahmeverschuldens als Behandlungsfehler durch die Rechtsprechung beurteilt (u.a. BGH, VersR 2005, 408, 409). 

Demnach hat jeder Patient ein Recht darauf, durch einen geeigneten Arzt oder ein geeignetes Krankenhaus betreut zu werden.

Dem Patienten dürfen grundsätzlich nur Medizinprodukte und Arzneimittel verordnet werden, die den gesetzlich vorgeschriebenen Qualitäts- und Sicherheitsanforderungen gerecht werden. Hierfür haftet die Pharmaindustrie (§ 84 AMG). 
Eine Arzthaftung kommt bei falscher ärztlicher Verordnung oder Anwendung in Betracht.
Demnach hat der Arzt die Pflicht, den Patienten über die Dosierung, Unverträglichkeiten und Nebenwirkungen des zu verordnenden Medikaments zu informieren (vgl. OLG Köln, VersR 1996, 1278). 

Für Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen gilt, dass diese Anspruch auf eine ärztliche Behandlung haben, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist.
Hieraus folgt, dass die gesetzlichen Krankenkassen nicht verpflichtet sind, nicht notwendige Leistungen zur Zahlung übernehmen zu müssen.
Im Einzelfall kann es hierbei zu Problemen kommen, da die Frage der Notwendigkeit oder Nicht-Notwendigkeit Anlass zu beachtenswerter Auseinandersetzung sein kann.

Das Bestimmungsrecht des Patienten zu Art und Umfang der medizinischen Behandlung

Artikel 2 I Grundgesetz enthält des Recht der allgemeinen Handlungsfreiheit.
Demnach kann jeder Patient darüber entscheiden, ob er sich medizinisch behandeln lassen will oder nicht.
Das bedeutet, dass ein Patient eine ärztliche Behandlung auch dann ablehnen kann, wenn sie ärztlich geboten erscheint.
In jedem Fall aber setzt das Entscheidungsrecht des Patienten voraus, dass dieser über Chancen und Risiken einer ärztlichen Behandlung umfassend aufgeklärt worden ist. 
Die ärztlich Aufklärungspflicht bezieht sich zudem auf die Behandlung, den Krankheitsverlauf und auf die gestellte Diagnose.
Es besteht aber auch eine Verpflichtung, den Patienten über wirtschaftliche Folgen einer vorgeschlagenen Behandlung aufzuklären, wenn diese durch den Arzt besser beurteilt werden können, als dies der Patient vermag.

Die ärztliche Aufklärungspflicht besteht auch für den Fall, bei welchem mehrere alternative Behandlungsmethoden in Betracht kommen und somit eine Entscheidung herbeizuführen ist. 

Ferner besteht die ärztliche Pflicht, den Patienten über dessen festgestellte Leiden und den voraussichtlichen Verlauf bei behandelter bzw. unbehandelter Form zu unterrichten (BVerfG, NJW 2005, 1103, 1104).
Da sich nach ständiger Rechtsprechung auch ein sachgerecht ausgeführter ärztlicher Heileingriff als Körperverletzung (§§ 223 I, 224 I StGB) darstellt, wobei die Strafbarkeit ärztlichen Handelns letztlich durch die hierzu erteilte Einwilligung des Patienten aufgehoben wird, bedarf es im Vorfeld der Einwilligung des Patienten einer umfassenden Aufklärung. 
Wurde durch den Patienten für die Vornahme eines ärztlichen Eingriffs keine Einwilligung erteilt, begründet sich dennoch eine Haftung des Arztes, selbst wenn der ärztliche Eingriff völlig beanstandungsfrei ausgeführt worden ist (u.a. BGH, NJW 1989, 1538; OLG Koblenz, NJW-RR 2002, 816).

Bei minderjährigen und betreuten Patienten ist oftmals die nötige Einsichtsfähigkeit für die Einwilligung zu einer ärztlichen Behandlung nicht vorhanden. 
Von daher ist es notwendig, dass bei Minderjährigen der Sorgeberechtigte und bei betreuten volljährigen Personen der gesetzliche Vertreter oder ein vom Vormundschaftsgericht bestellter Betreuer der Behandlung zustimmen müssen. 
In jedem Fall ist hierbei der mutmaßliche Willen des Patienten zu beachten. 

Sofern der Patient bei Beginn der ärztlichen Behandlung nicht ansprechbar ist, reicht bei lebens- und gesundheitserhaltenden Notfallbehandlungen seine mutmaßliche Einwilligung aus. 
Der Wille des Patienten ist Einzelfall bezogen zu ermitteln. Sofern hierzu Willensäußerungen des Patienten in Form von Vorsorgevollmachten, Patientenverfügungen und ähnlichem bekannt sind, müssen diese natürlich berücksichtigt werden. 

Selbstbestimmungsrecht am Ende des Lebens

Unter Ziffer 4 dieses Beitrages ist klargestellt, dass ein weitreichendes Bestimmungsrecht des Patienten zu Art und Umfang der medizinischen Behandlung durch die Rechtsordnung angeordnet und durch die Rechtspraxis garantiert wird. 
Dieses Selbstbestimmungsrecht des Patienten gilt auch für die letzte Phase seines Lebens. 

Im Sterben liegende Patienten haben das Recht auf eine angemessene Betreuung und schmerzlindernde Behandlung. Auch diese Patienten entscheiden über Art und Ausmaß ärztlichen Handelns selbst. Auch im Sterben eines Menschen ist dessen Würde unantastbar (Art. 1 GG). Es ist von daher in das freie Belieben eines entscheidungsfähigen sterbenden Patienten gestellt, wenn dieser auf lebenserhaltende oder lebensverlängernde medizinische Maßnahmen verzichtet.
Allerdings kann er von einem Arzt keine Handlungen verlangen, die eine gezielte Lebensverkürzung zur Folge haben (aktive Sterbehilfe). 

Bei Patienten, die nicht mehr entscheidungsfähig sind, ist auf deren mutmaßlichen Willen abzustellen.
In diesem Zusammenhang gewinnen Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen aber auch andere schriftliche oder mündliche Äußerungen des Patienten an Bedeutung.

Da der in einer Patientenverfügung niedergelegte Wille den Arzt im Grundsatz bindet, sollte die Patientenverfügung so exakt als möglich den jeweiligen Sachverhalt erfassen.
Es macht deshalb Sinn, Patientenverfügungen hin und wieder auf ihren Inhalt zu überprüfen, insbesondere dann, wenn Erkrankungen diagnostiziert werden, deren Verlauf zum Tode führen kann.
Im Einzelfall kann es sinnvoll sein, an der Abfassung bzw. an der Aktualisierung derartiger Patientenverfügungen sowohl Mediziner als auch Juristen zu beteiligen.

Teilnahme an Versuchsbehandlungen

Es ist bereits auf die umfassende Aufklärungs- und Informationspflicht gegenüber dem Patienten hingewiesen worden, um dessen Recht auf Selbstbestimmung zu garantieren. Von daher ist ein Patient vor einer Teilnahme an Versuchsbehandlungen über deren Zielsetzung, den erwarteten Nutzen, die mit der Behandlung verbundenen Risiken aber auch über Behandlungsalternativen umfassend aufzuklären. 

Jeder Patient kann eine Teilnahme an Versuchsbehandlungen jederzeit verweigern, ohne dass ihm hieraus Nachteile bei seiner medizinischen Versorgung erwachsen dürfen.

In seiner Entscheidung vom 22.07.2004 hat das Bundessozialgericht (BSGE 93, 137) herausgestellt, dass sich der klinische Versuch deshalb von einer Standardbehandlung dadurch unterscheidet, indem er von einem üblichen Behandlungsmuster abweicht und in der Regel einen systematischen Heilbehandlungsversuch darstellt, bei welchem die Untersuchungs- und/oder Behandlungsmethoden mit wissenschaftlicher Begleitung geprüft werden.

Derartige Versuchsbehandlungen finden meist an Hochschulkliniken oder an größeren medizinischen Einrichtungen mit überregionaler Bedeutung statt. 

Das Recht des Patienten auf Einsichtsnahme in die Behandlungsunterlagen

Der Patient hat das Recht, in Behandlungsunterlagen einzusehen, die ihn betreffen.
Ein entsprechendes Einsichtsrecht ergibt sich aus § 810 BGB und dem Dienstvertrag, der der ärztlichen Behandlung zugrunde liegt.
Das Einsichtsrecht kann sich aber auch aus dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht des Art. 2 GG ergeben. 
Das Einsichtsrecht besteht jederzeit und damit auch außerhalb eines vor einem Gericht geführten Rechtsstreits. 
Das Einsichtsrecht bezieht sich auf Aufzeichnungen über objektive physische Befunde und Berichte über Behandlungsmaßnahmen. Hieraus folgt, dass das Patienteneinsichtsrecht nicht Bestandteile der Krankenunterlagen erfasst, die persönliche Wertungen des Arztes enthalten.

Diese Einschränkung hat beispielsweise bei einer psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlung auf das Einsichtsrecht Einfluss. Dieses beschränkt sich eben nur auf die objektiven Befunde.

Das Patienteneinsichtsrecht wird beispielsweise dadurch realisiert, dass die von dem Einsichtsrecht betroffenen Unterlagen durch den Arzt als Kopien gegen Kostenerstattung zur Verfügung gestellt werden. 
Nach der Judikatur soll ein Anspruch auf Zusendung von Original-Krankenunterlagen grundsätzlich nicht bestehen.
Die Einsichtnahme selbst kann auch über einen Rechtsanwalt vorgenommen werden.

Im Zusammenhang mit dem allgemeinen Einsichtsrecht besteht keine allgemeine umfassende Auskunftspflicht des Arztes oder der medizinischen Einrichtung. Diese Einschränkung betrifft beispielsweise einen möglichen Anspruch auf Aufschlüsselung von Abkürzungen oder Kürzel für medizinische Fachausdrücke, Mitteilung der Privatanschrift der behandelnden Ärzte, Bekanntgabe der Haftpflichtversicherung des Arztes und ähnliches.

Das Einsichtsrecht eines Patienten endet nicht mit dessen Tod.
Bei Vorliegen eines besonderen Interesses, welches von den Erben oder aber nächsten Angehörigen darzulegen ist, steht diesem Personenkreis auch ein Einsichtsrecht zur Verfügung.

Der Persönlichkeitsschutz des Patienten und die Vertraulichkeit von Patientendaten

In der deutschen Rechtsordnung existieren eine Vielzahl von Rechtsnormen, die den Persönlichkeitsschutz und die Vertraulichkeit von Patientendaten gewährleisten.
Hierbei gilt grundsätzlich, dass alle den Patienten betreffenden Daten, Informationen und Unterlagen von allen hiermit befassten Personen, wie Ärzten, Pflegepersonal, Krankenhausträger und Krankenversicherer vertraulich behandelt werden müssen. Entsprechende Informationen und Daten dürfen deshalb nur mit Zustimmung des Patienten oder auf Grundlage gesetzlicher Regelungen weitergegeben werden. 
Nach dem in Deutschland geltenden Sozialgeheimnis (§ 35 SGB I) besteht auch innerhalb der Struktur eines Sozialleistungsträgers die Pflicht, dass die dort bekannten Sozialdaten nur Befugten zugänglich sind oder nur an diese weitergegeben werden dürfen. 

Die ärztliche Schweigepflicht (§§ 203 ff StGB) erstreckt sich grundsätzlich auf Privatgeheimnisse. 
Damit erstreckt sich die ärztliche Schweigepflicht auch auf andere Ärzte, die nicht mit der Behandlung des Patienten befasst sind. 
Die Schweigepflicht besteht zudem gegenüber Angehörigen des Patienten.
Allerdings kann der Patient den Arzt von seiner Verschwiegenheitspflicht befreien. In einem derartigen Fall können die vom Patienten begünstigten Personen vom Arzt Auskunft fordern.

Soweit Daten des Patienten in Datenbanken und sonstigem gespeichert werden, ist sicherzustellen, dass diese vor Zerstörung, Änderung und unbefugten Zugriff geschützt werden.
Nach Ablauf einer Aufbewahrungsfrist sind diese Daten zu löschen.
Aufbewahrungsfristen selbst werden unter anderem in den Berufsordnungen der Ärztekammer geregelt.
Nach der Berufsordnung der Ärztekammer Niedersachsen sind ärztliche Aufzeichnungen beispielsweise zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren.

Im Falle stationärer Behandlungsnotwendigkeit soll dem Patienten mitgeteilt werden, durch wen er behandelt und betreut wird.

Die ärztliche Dokumentationspflicht

In Deutschland besteht eine ärztliche Dokumentationspflicht, die sich primär am therapeutischen Interesse des Patienten ausrichtet und deren Aufgabe es ist, die Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Behandlung bzw. einer Behandlungsfortführung bezüglich Diagnose und Therapie zu gewährleisten (u.a. OLG Koblenz, NJW-RR 2004, 410; OLG Jena, GesR 2005, 556). 
Die ärztliche Dokumentationspflicht bezieht sich auf Anamnese, Diagnose und Therapie (OLGR 2005, 489). 
Die Dokumentationsverpflichtung erfasst auch erforderliche Nachsorgemaßnahmen.

In der Dokumentation sind alle wesentlichen medizinischen Fakten in einer für den Fachmann nachvollziehbaren klaren Form niederzulegen. Hierbei können auch Symbole und Kürzel verwendet werden (BGB, NJW 1989, 2330). 

Es besteht die Verpflichtung, die ärztliche Dokumentation vor unbefugtem Zugriff und nachträglicher Veränderung zu schützen. Eine fehlende oder unvollständige Dokumentation kann sich als Behandlungsfehler darstellen, beispielsweise dann, wenn ein nachbehandelnder Arzt auf dessen Vollständigkeit vertraut und demgemäße Therapierung veranlasst.

Arzthaftung und Schadenersatz

Es ist bereits darauf hingewiesen, dass das Gesundheitswesen in Deutschland ein sehr hohes Niveau aufweist.
Dieser Standard wird durch eine sehr gute Ausbildung der im Gesundheitswesen Tätigen garantiert. Im Weiteren existieren für das Gesundheitswesen eine Vielzahl verbindlicher Vorschriften und Richtlinien, die das sehr gute Qualitätsniveau sichern.
Hinzu kommt, dass für Diagnose und Therapie Gerätschaften und Apparaturen zur Verfügung stehen, die ebenso wie die zum Einsatz kommenden Medikamente dem neusten wissenschaftlichen Erkenntnisstand entsprechen.
Dennoch sind Behandlungsfehler und anderweitige Fehlhandlungen, die beim Patienten zum Schaden führen, möglich.
In einem derartigen Fall kommt unter anderem das im Privatrecht verankerte Schadenersatzrecht zum Tragen.
Nach diesem Schadensrecht sind sowohl materielle wie auch immaterielle Nachteile auszugleichen, die einem Patienten durch schuldhaftes Handeln entstanden sind.
Hierbei besteht weitestgehend Identität zwischen dienstvertraglichen Sorgfaltspflichten (§§ 280 ff. BGB) und deliktischen Sorgfaltspflichten (§§ 823 ff. BGB).
Es bleibt letztlich auch unerheblich, ob die Pflichtverletzung durch Tun oder Unterlassen (BGH MDR 1989, 150) bewirkt wird.

a) Behandlungsfehler
In der Judikatur wird als ärztlicher Behandlungsfehler jeder Verstoß gegen die Regeln und Standards der ärztlichen Wissenschaft verstanden.
Demnach ist ein ärztlicher Behandlungsfehler zu bejahen, wenn von einer medizinisch gebotenen Vorgehensweise, die dem medizinischen Standard entspricht, abgewichen wird (BGH NJW 2003, 2311).
Die Verantwortlichkeit eines Mediziners richtet sich nach dem objektivierten zivilrechtlichen Fahrlässigkeitsbegriff mit der Folge, dass es auf die subjektiven Fähigkeiten des behandelnden Arztes nicht ankommt (BGH NJW 2003, 2311).
Hieraus folgt, dass das Fehlen notwendiger Erfahrungen oder die Behauptung der Unzumutbarkeit notwendiger Weiterbildung zu keiner Entlastung des Arztes im Schadensrecht führen kann (OLG Hamm NJW 2000, 1801).

Oftmals stellen sich Behandlungsfehler als Diagnosefehler, unterlassene Befunderhebung, Therapiefehler, Organisationsfehler und Koordinationsfehler dar. Überdies sind unterlassene Befunderhebungen und mangelnde therapeutische Aufklärung zu beobachten.

Nach dem Schadenersatzrecht muss zwischen dem pflichtwidrigen Verhalten einerseits und dem beim Patienten eingetretenen Schaden andererseits ein Ursachenzusammenhang bestehen. Von daher führt nicht jede ärztliche Pflichtverletzung, die einen Schaden nicht kausal bedingt, zu einer Schadenersatzhaftung.

b) Übernahmeverschulden
Sofern ein behandelnder Mediziner zu der Erkenntnis gelangt, dass seine Kenntnisse und Fertigkeiten nicht ausreichend sind, um zu diagnostizieren und zu therapieren, muss er einen oder weitere Ärzte hinzuziehen, die beispielsweise auf Grund einer Facharztausbildung und Facharztbetätigung über das notwendige Wissen verfügen.
Es ist auch denkbar, dass der Patient an einen Facharzt oder ein Fachkrankenhaus überwiesen wird. Geschieht dies nicht oder wird dies verzögert vorgenommen, so liegt ärztliches Fehlhandeln in der Form des Übernahmeverschuldens vor und kann Schadenersatzansprüche begründen (BGH, VersR 2005, 408).

Mögliche Ersatzansprüche können sowohl außergerichtlich als auch gerichtlich geltend gemacht werden.
Es ist dem Patienten unbenommen, sich beschwerdeführend an Ärzte- bzw. Zahnärztekammern, Krankenkassen bzw. andere Organisationen zu wenden.
Bei vielen Krankenhäusern sind Patientenbeschwerdestellen eingerichtet.
Bei den Ärzte- und Zahnärztekammern tätige Gutachter- und Schlichtungsstellen bemühen sich, Streitigkeiten in Arzthaftpflichtsachen außergerichtlich beizulegen.
In ähnlicher Weise beraten und unterstützen die gesetzlichen Krankenkassen.
Es steht natürlich einem Patienten auch frei, einen Rechtsanwalt mit der Durchsetzung seiner Rechte zu beauftragen.

Bei der Geltendmachung und Durchsetzung von Ersatzansprüchen ist die Verjährung zu berücksichtigen.
Derzeit beträgt die regelmäßige Verjährungsfrist 3 Jahre (§ 195 BGB).
Die Verjährung beginnt mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist. 
Der Anspruch entsteht, wenn der Patient von dem den Anspruch begründenden Umstand und der Person des Schädigers Kenntnis erlangt hat oder Kenntnis erlangen konnte.

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