Was hat sich geändert bei Cannabis als Medizin ?

Cannabis auf Rezept

Schwer kranke Menschen erhalten unter bestimmten Voraussetzungen Cannabis auf Kassenrezept. Das im März 2017 in Kraft getretene Gesetz „Cannabis als Medizin“ regelt, wann die Krankenkasse die Kosten für cannabishaltige Arzneimittel übernimmt. Versicherte, die Cannabis erhalten, müssen darüber hinaus an einer wissenschaftlichen Begleiterhebung teilnehmen. Ärzte und Ärztinnen, die Cannabis verordnen, geben dafür Daten zur Behandlung in anonymisierter Form, also ohne Namen zu nennen, an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) weiter. 

Cannabis

Was ist das eigentlich genau?

Cannabis ist der lateinische Begriff für Hanfpflanze. Die Hanfpflanze gehört zu den ältesten bekannten Rauschmitteln mit einer jahrtausendealten Tradition als Nutz- und Heilpflanze. Die Pflanze beinhaltet mehr als 60 sogenannte Cannabinoide. So nennt man die spezifischen Inhaltsstoffe mit pharmakologischer Wirkung. Hauptwirkstoffe der Cannabis-Pflanze sind Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD), deren Gehalt je nach Pflanzensorte erheblich schwanken kann.

Medizinisch genutzt werden die getrockneten Blüten und daraus gewonnene Wirkstoffe. Neben dem natürlichen, pflanzlichen Cannabis gibt es auch künstlich (synthetisch) hergestellte Cannabinoide.

Eine Übersicht über häufig verwendete Begriffe im Zusammenhang mit der medizinischen Anwendung von Cannabis gibt die folgende Liste:

  • Cannabis: Hanfpflanze
  • Cannabinoide: Inhaltsstoffe der Hanfpflanze, auf denen die pharmakologische Wirkung beruht. Auch künstlich hergestellte Substanzen mit vergleichbarer Wirkung werden als Cannabinoide bezeichnet.
  • Cannabidiol (CBD): einer der  Hauptwirkstoffe von Cannabis. CBD fällt nicht unter das Betäubungsmittelgesetz.
  • Tetrahydrocannabinol (THC): einer der Hauptwirkstoffe von Cannabis. THC fällt unter das Betäubungsmittelgesetz.
  • Dronabinol, Nabilon: zwei unterschiedlich hergestellte Cannabinoide (THC), die als Arzneimittel verwendet werden.

Cannabis: Einsatz in der Medizin

Im gesundheitsbezogenen Zusammenhang werden sehr unterschiedliche cannabishaltige Produkte angeboten. Grundsätzlich zu unterscheiden sind:

  • Arzneimittel. Hier gibt es verschiedene Formen, die unterschiedlichen rechtlichen Regelungen unterliegen.
  • Nahrungsergänzungsmittel und andere Lebensmittel. Diese Produkte sind nicht als Arzneimittel eingestuft.

Bei den Arzneimitteln können die folgenden Gruppen unterschieden werden:

  • Cannabishaltige Fertigarzneimittel mit zugelassenen Anwendungsgebieten
  • Cannabishaltige Rezepturarzneimittel (Individualrezepturen), die unter das Betäubungsmittelgesetz fallen
  • Cannabishaltige Rezepturarzneimittel (Individualrezepturen), die nicht unter das Betäubungsmittelgesetz fallen
  • Nahrungsergänzungsmittel und andere cannabishaltige Erzeugnisse

Cannabis als Arzneimittel

In Deutschland sind cannabishaltige Arzneimittel als Fertigarzneimittel und als sogenannte Individualrezepturen (synonym: Rezepturarzneimittel) erhältlich.

Fertigarzneimittel werden durch ein pharmazeutisches Unternehmen im Voraus hergestellt. Sie kommen nur auf den Markt, wenn sie eine deutsche oder europäische Arzneimittelzulassung beziehungsweise Registrierung besitzen.

Für Fertigarzneimittel gibt es zugelassene Anwendungsgebiete, die in der Fachinformation aufgeführt werden. Fertigarzneimittel auf Cannabinoid-Basis gibt es in Deutschland in Form von Spray oder Kapseln. Sie sind zugelassen

  • zur Behandlung einer Spastik aufgrund von Multipler Sklerose (Spray) und
  • zur  Behandlung von Übelkeit und Erbrechen während einer Chemotherapie bei Krebspatienten (Kapseln).

In beiden Fällen sind die Medikamente jedoch nicht Mittel der ersten Wahl: Sie können zum Einsatz kommen, wenn andere Therapieversuche nicht ausreichend erfolgreich waren. Wenn Ihr Arzt oder Ihre Ärztin diese Arzneimittel im Rahmen der zugelassenen Anwendungsgebiete einsetzt, muss er oder sie vor der Verordnung keine Rücksprache mit der Krankenkasse halten.

Manchmal werden Fertigarzneimittel auch außerhalb der zugelassenen Anwendungsgebiete eingesetzt. Dies nennt man Off-Label-Use. Für einen Off-Label-Use gelten besondere rechtliche Regelungen. Ein Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse ist in diesen Fällen erforderlich.

Von den Fertigarzneimitteln abzugrenzen sind sogenannte Individualrezepturen. Diese werden in einer Apotheke nach ärztlicher Vorschrift individuell für einen Patienten oder eine Patientin hergestellt. Zu den Individualrezepturen gehören zum Beispiel Cannabis-Extrakte, Cannabinoid-haltige Tropfen und Kapseln sowie Cannabisblüten, die als Pulver abgegeben werden. Das Pulver kann als Tee angewendet werden oder mit speziellen Inhalatoren inhaliert werden.

Ärzte und Ärztinnen dürfen Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten und Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon nur unter bestimmten Voraussetzungen verschreiben. Diese sind:

  1. Es liegt eine schwere Krankheit vor.
  2. Es gibt in der individuellen Situation keine andere erfolgsversprechende und anerkannte Behandlungsmöglichkeit.
  3. Es besteht eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine positive Wirkung des Medikaments.

Das Gesetz führt keine Erkrankungen oder Diagnosen auf, die generell als schwerwiegend gelten. Ausschlaggebend ist, dass die Erkrankung lebensbedrohlich oder die Lebensqualität auf Dauer stark beeinträchtigt ist. Ob ein Therapieversuch mit Cannabis infrage kommt, liegt im Ermessen des behandelnden Arztes oder der Ärztin.

Die Fertigarzneimittel und die meisten Individualrezepturen enthalten das Cannabinoid Tetrahydrocannabinol (THC) und unterliegen somit den Regelungen des Betäubungsmittelgesetzes.

Nur der Wirkstoff Cannabidiol (CBD) fällt nicht unter das Betäubungsmittelgesetz. Individualrezepturen mit diesem Wirkstoff sind als verschreibungspflichtige Arzneimittel auf einem normalen Rezept in Apotheken erhältlich.

Anwendungsgebiete
Weitgehend anerkannte Anwendungsgebiete für cannabishaltige Arzneimittel sind:

  • die Behandlung von Muskelspastiken, zum Beispiel bei Multipler Sklerose
  • die Therapie von Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen während einer Chemotherapie, bei Krebserkrankungen oder im Rahmen anderer chronischer Erkrankungen
  • die Schmerztherapie, insbesondere bei sogenannten neuropathischen Schmerzen.

In aller Regel sind Cannabispräparate dabei nicht Mittel der ersten Wahl. Sie kommen infrage, wenn andere Therapieoptionen nicht möglich sind oder nicht erfolgreich waren.

Hinweise auf positive Wirkungen von Cannabis gibt es in vielen weiteren medizinischen Fachgebieten. Hierzu gehören zum Beispiel:

  • neurologische Indikationen (Bewegungsstörungen)
  • Hauterkrankungen (Neurodermitis, Psoriasis)
  • internistische Krankheitsbilder (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn)
  • psychiatrische Anwendungsgebiete (Depressionen, Angststörungen)

Für die meisten Anwendungsgebiete gibt es bisher keine umfassenden Untersuchungen zu Risiko und Nutzen der Behandlung. Deshalb sind wissenschaftlich basierte Aussagen zu einem Nutzen in diesen Bereichen bisher nicht zuverlässig möglich. Auch die Risiken der Therapie lassen sich bisher nicht sicher abschätzen. Hierzu gehören zum Beispiel Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, Langzeiteffekte, Nebenwirkungen und Abhängigkeitspotential. Die Nebenwirkungen der Individualrezepturen dürften prinzipiell denen zugelassener cannabishaltiger Fertigarzneimittel ähnlich sein. Hierzu gehören zum Beispiel Stimmungsveränderungen, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen und Schwindel. Je nachdem, in welcher Form und bei welcher Erkrankung Menschen Cannabis einnehmen, können aber auch weitere Nebenwirkungen auftreten.

Cannabis-Präparate als Nahrungsergänzungsmittel

Neben den genannten Arzneimitteln gibt es Cannabis-Erzeugnisse, die nicht als Arzneimittel, sondern als Nahrungsergänzungsmittel eingestuft werden. Sie sind freiverkäuflich – also ohne Rezept –  in manchen Apotheken und Geschäften oder über das Internet erhältlich. Als Nahrungsergänzungsmittel eingestufte Cannabis-Produkte fallen unter lebensmittelrechtliche Vorschriften. Sie benötigen keine Zulassung als Arzneimittel, sondern müssen nur beim Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL) registriert werden. Daher erfolgt auch keine systematische Untersuchung auf Nutzen und Nebenwirkungen, wie sie für Arzneimittel vorgeschrieben ist. Häufig entsteht durch Werbung und durch die Anwendung als Tropfen oder Kapseln der Eindruck, dass solche Produkte einen medizinischen Nutzen hätten. Nahrungsergänzungsmittel sind jedoch nicht dazu bestimmt, Krankheiten zu heilen, zu lindern oder zu verhüten.

Laut dem Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit sind Nahrungsergänzungsmittel, die Cannabidiol (CBD) enthalten, nicht verkehrsfähig. Das heißt, sie dürfen nicht verkauft und angewendet werden. Wer ein CBD-haltiges Erzeugnis auf den Markt bringen will, muss vorher einen Antrag auf Zulassung eines Arzneimittels oder auf Zulassung eines neuartigen Lebensmittels stellen. Im Rahmen dieses Verfahrens muss der Antragsteller die Sicherheit des Erzeugnisses belegen.

Cannabis auf Rezept

Wegweiser für Patienten und Patientinnen

Arztsuche:
Jeder Arzt und jede Ärztin in Deutschland kann Cannabis-haltige Arzneimittel verschreiben. Ausgenommen sind Zahn- und Tierärzte. Welche Fachrichtung als Ansprechpartner geeignet ist, hängt von der Erkrankung ab, die behandelt werden soll.

Manchmal setzen Patienten und Patientinnen große Hoffnung in eine Behandlung mit Cannabis, aber der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin lehnt es ab, das Medikament zu verschreiben. Dies kann unterschiedliche Gründe haben. Medizinische Gründe liegen zum Beispiel vor, wenn es andere Behandlungsmethoden gibt, die zunächst probiert werden können, wenn es bei der zu behandelnden Krankheit keine ausreichenden Hinweise für einen Nutzen von Cannabis gibt oder Gründe vorliegen, die gegen eine Anwendung von Cannabis sprechen. Manche Ärzte und Ärztinnen scheuen eine Behandlung mit Cannabis, da sie sich nicht ausreichend auskennen, um eine sichere Behandlung zu gewährleisten. Anderen ist der Aufwand durch Kostenübernahmeantrag und Dokumentationspflichten zu aufwendig.

Was auch immer der Grund ist – Betroffene haben nicht die Möglichkeit, von Ärzten und Ärztinnen eine Behandlung mit Cannabis einzufordern. Sie können sich die Gründe Ihres Arztes oder Ihrer Ärztin erläutern lassen, um gemeinsam einen passenden Weg zu finden. Vielleicht finden Sie zunächst gemeinsam eine andere Behandlungsmöglichkeit. Hilfreiche Informationen für Ärzte und Ärztinnen, die Fragen zum Vorgehen haben, geben das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und die Bundesapothekerkammer auf ihren Internetseiten.

Natürlich haben Patienten und Patientinnen auch die Möglichkeit, sich eine zweite ärztliche Einschätzung einzuholen. Ein Erfahrungsaustausch über das Verordnungsverhalten von Ärzten und Ärztinnen kann möglicherweise im Rahmen einer Selbsthilfegruppe stattfinden.

Kostenübernahme für Cannabis

Cannabis-Arzneimittel übernimmt die Krankenkasse, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Bei der Erstverordnung von Cannabis-Arzneimitteln muss die Krankenkasse die Kostenübernahme genehmigen (Ausnahme: cannabishaltige Fertigarzneimittel im Rahmen der zugelassenen Indikationen). Die wichtigsten Voraussetzungen für eine Kostenübernahme sind: 

  • Es liegt eine schwerwiegende Erkrankung vor.
  • Es gibt keine Behandlungsalternative, die allgemein anerkannt ist, dem medizinischen Standard entspricht und individuell geeignet ist. Das heißt, es ist entweder keine andere erfolgversprechende Therapiemöglichkeit bekannt oder andere Therapiemöglichkeiten sind zum Beispiel aufgrund schwerer Nebenwirkungen nicht anwendbar.
  • Es besteht die Aussicht, dass das Arzneimittel den Krankheitsverlauf oder die Symptome positiv beeinflusst. 
  • Betroffene müssen zustimmen, dass die Krankenkasse ihre Daten anonymisiert an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) übermittelt. 

Die Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen über den Antrag entscheiden. Wenn die Krankenkasse ein Gutachten für erforderlich hält, verlängert sich die Frist auf bis zu fünf Wochen. Das Gutachten erstellt in der Regel der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK). Die Krankenkasse muss das gewünschte Gutachten unverzüglich einholen und die Versicherten darüber informieren. Wenn die Krankenkasse die Frist nicht einhalten kann, muss sie dies dem Antragsteller oder der Antragstellerin rechtzeitig schriftlich mitteilen. Dazu gehört eine Begründung, warum sie die Frist nicht einhalten kann.

Die 3- beziehungsweise 5-Wochen-Frist beginnt am Tag nach dem Eingang des Antrags bei der zuständigen Krankenkasse. Sie endet mit der Bekanntgabe der Entscheidung.

Hält die Krankenkasse die Frist nicht ein, gilt der Antrag als genehmigt und der Patient oder die Patientin hat Anspruch auf eine Kostenerstattung (sogenannte Genehmigungsfiktion). Wer sich nach Ablauf der Frist das Arzneimittel selbst beschafft hat, kann von der Krankenkasse die Erstattung der dadurch entstandenen Kosten verlangen. Alternativ kann er oder sie von der Krankenkasse die Leistung fordern.

Wichtig zu wissen: Bei Patientinnen und Patienten, die sich in spezialisierter ambulanter Palliativversorgung befinden und nicht wochenlang auf eine Entscheidung warten können, muss die Krankenkasse innerhalb von drei Tagen entscheiden. Palliativversorgung bezeichnet die Behandlung von Menschen mit einer unheilbaren, fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung.

Nur in begründeten Ausnahmefällen darf die Krankenkasse die Cannabis-Therapie verweigern. Nach einmal erfolgter Genehmigung ist kein erneuter Antrag bei der Krankenkasse notwendig, um die Dosierung anzupassen oder die Blütensorte zu wechseln.

Verordnung: Hat die Krankenkasse den Antrag auf Kostenübernahme genehmigt, kann die Ärztin oder der Arzt ein Rezept ausstellen. Cannabis-Arzneimittel müssen – mit Ausnahme von Cannabidiol – auf einem Betäubungsmittelrezept verschrieben werden. Ärztinnen und Ärzte dürfen Cannabis auch dann verschreiben, wenn die Krankenkasse die Kosten nicht übernimmt. Dann muss der Patient oder die Patientin das Arzneimittel privat bezahlen.

Cannabis-Agentur regelt Anbau in Deutschland 
Cannabis als Medizin soll in Deutschland künftig unter staatlicher Aufsicht angebaut werden. Dafür hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) eine staatliche Agentur eingerichtet. Das BfArM geht davon aus, dass es ab 2020 Cannabis aus dem Anbau in Deutschland geben wird. Bislang beziehen die Hersteller die Pflanze für den medizinischen Einsatz aus den Niederlanden und aus Kanada. 

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